予約受付時間 24時間OK 午後8時以降は翌朝7時の回答になります。

予約申込書 FAX 0125-24-5973 あったかサポートタクシー

ご利用日時
      
             月      日      

   
午前 ・ 午後    時      分 頃

ふりがな

利用者氏名

                   

依頼者様


お電話番号

   
 (        ) (       ) (         )
           


お迎えの住所

                

行き先の住所


帰りのお迎え

要           不要

付き添いの方

無            有 (    名様)
車椅子等の希望
車椅子の所持      有            無

車椅子の貸出      要           不要

ストレッチャー貸出   要           不要



タクシー券

有            無

障害者手帳

有            無

※お客様の個人情報の取り扱いに関する諸法令、その他の規範を遵守いたします。